Dopplersonographie

Vena cava caudalis

• Indikation zur Untersuchung:
  • Verdacht auf ischämische Neuromyopathie (siehe Aorta)
  • Thrombosen der V. iliaca communis
  • Tumore der Leber, Nieren und Nebennieren
  • Portale Hypertension
  • Hepatomegalie
  • Aszites


• Mögliche pathologische Befunde:
  • Komplette / partielle Thrombose der V. cava caudalis:
    • Prädisponierende Faktoren:
      • Hyperkoagulabilität und Koagulopathien unterschiedlicher Ursachen, z.B.:
        • Proteinverlust-Enteropathien (protein losing enteropathy, PLE)
        • Hyperadrenokorizismus
      • Kraniale Ausdehnung von Thrombosen der Iliakal- & Femoralvenen
      • Einbruch maligner Tumoren, z.B. der Leber, Nieren und Nebennieren
      • Externe Kompression der V. cava caudalis, z.B. durch Tumore
      • Verschluss der V. cava caudalis durch Herzwürmer
  • Tumorkompression der V. cava caudalis, z.B. durch Nebennierentumoren
  • Tumoreinbruch in die V. cava caudalis, z.B. Einwachsen eines Tumors der Leber, Nieren oder Nebennieren
  • Stauung der V. cava caudalis:
    • Mögliche Grunderkrankungen:
      • Rechtsherzinsuffizienz
      • Pulmonale Hypertension
      • Perikarderguss / Herzbeuteltamponade
      • Anomalien des rechten Vorhofes (Cor triatum dexter)
      • Verschlüsse der V. cava caudalis kranial oder nahe des Zwerchfells (z. B. Thrombosen, Herzwürmer, Tumoreinbruch)
    • Erscheinungsbild:
      • diffuse Hepatomegalie
      • dilatierte Lebervenen und V. cava caudalis
      • ggf. auch Aszites
    • Veränderungen im Dopplerspektrum:
      • Ggf. reduzierte Blutflussgeschwindigkeiten in der V. cava caudalis
      • Ggf. verstärkter retrograder Fluss während der Vorhofsystole (A-Welle), insbesondere bei Triskuspidalklappeninsuffizienz
      • Ggf. umgekehrter Fluss statt des antegraden Flusses während der Kammersystole (S-Welle), insbesondere bei Triskuspidalklappeninsuffizienz
  • Kollateralen-Bildung bei chronischer Obstruktion der V. cava caudalis:
    • Formen:
      • Cavo-cavale Kollateralen
      • Cavo-portale Kollateralen
    • mögliche Begleiterscheinungen:
      • Erworbene portosystemische Shunts (acquired, APSS)
      • Post-sinusoidale portale Hypertension & ihre Folgen:
        • Aszites
        • Varizen / Krampfadern
        • Weitere erworbene portosystemische Kollateralen
  • Beteiligung der V. cava caudalis in kongenitalen (CPSS) und erworbenen (APSS) portosystemischen Shunts:
    • Prähepatisches & hepatisches Segment:
      häufigste Beteiligung in CPSS
    • Renales Segment:
      häufigste Beteiligung in APSS (direkte Verbindung oder Beteiligung über V. renalis oder V. phrenicoabdominalis)
  • Aneurysma der V. cava caudalis z.B. bei segmentaler Aplasie und Azygosfortsetzung der V. cava caudalis
  • Abdominale aortocavale Fistel (NAKATA et al., 2014)


• Farbkodierte Duplexsonographie:
  • Erleichterte Darstellung der Zuflüsse der V. cava caudalis
  • Methode der Wahl bei der Diagnose von Gefäßvarianten
  • Wichtige Hilfestellung bei der Diagnose von Pathologien, wie z.B. einer Thrombose oder Tumoreinbruch in die V. cava caudalis, durch Darstellung fehlenden Blutflusses


• Untersuchungsbedingungen:
  
  • siehe Untersuchung im B-Bild (Abdominale Venen)


• Schallkopf & Geräteeinstellungen:
  • Linearschallkopf:
    • Anwendung vor allem bei kleinen Hunden & Katzen
    • Anwendung im kaudalen Abdomen bei großen, schlanken Hunden zur Darstellung kaudaler Anteile der V. cava caudalis
    • BEACHTE:
      Anwinkelung des Dopplerschallstrahls oder Farbfensters mittels Beam Steering um maximal 20° in beide Richtungen
  • Mikrokonvexschallkopf:
    • Anwendung bei großen & übergewichtigen Hunden
    • Anwendung bei kleinen Hunden & Katzen zur Darstellung kranialer Anteile der V. cava caudalis, sowie ihrer kranialen Zuflüsse, z.B. der Vv. hepaticae
    • Anwendung bei tiefbrüstigen Hunden zur interkostalen Anschallung kranialer Anteile der V. cava caudlis und ihrer Zuflüsse, z.B. der Vv. hepaticae
  • Geräteeinstellungen im B-Bild:
    • Frequenzeinstellung so hoch wie möglich, Anpassung an benötigte Eindringtiefe
  • Grundeinstellung des Farbdopplers:
    • Geschwindigkeitsbereich: etwa ± 20 cm/s → bei fehlender Farbkodierung Reduzierung der PRF
    • Symmetrische Skalierung der Nulllinie am Farbbalken
    • Wandfilter: maximal 100 Hz, wenn möglich 50 Hz
    • Größe des Farbfensters: möglichst maximal 4 x 4 cm
    • Bei ungenügender Farbfüllung des Venenlumens, Verbesserung durch:
      • Erhöhung des Farbgains
      • Verkleinerung des Geschwindigkeitsbereichs durch Reduzierung der PRF
      • Winkel zwischen Dopplerschallstrahl & Gefäßachse beachten, sollte <60 ° sein
      • Reduzierung des Wandfilters
      • Erhöhung des Farbvorrang bzw. Zurücknahme der B-Bild Verstärkung
  • Grundeinstellung des PW-Dopplers:
    • Geschwindigkeitsbereich: etwa ± 50 cm/s bzw. ± 0,5 m/s
    • Mittig eingestellte Nulllinie, kann aber auch zugunsten des Vorwärtsflusses verschoben werden
    • Wandfilter: <100 Hz, wenn möglich 50 Hz
    • Größe des Messvolumens: sollte gesamtes Gefäßlumen umfassen, keine Bewegungsartefakte durch pulsatile Gefäßwände wie bei Arterien


• Schnittführung:
  • Rückenlage:
    • Leichtes Auffinden der V. cava caudalis im kaudalen Abdomen
    • Medianer Längsschnitt auf Höhe der Harnblase
    • V. cava caudalis verläuft als leicht komprimierbare, tubuläre Struktur rechts der Medianen und dorsal der Harnblase quer durch das Bild
    • Leichte Unterscheidung von der links davon verlaufenden Aorta abdominalis durch die dünneren Gefäßwände, welche sich leicht eindrücken lassen und die fehlende Pulsation
    • BEACHTE:
      durch die starke Pulsation der benachbarten Aorta abdominalis kann der Eindruck einer leichten Pulsation der Gefäßwände der V. cava caudalis entstehen
    • BEACHTE:
      die V. cava caudalis hat einen größeren Durchmesser als die Aorta abdominalis, das Lumen wird allerdings leicht durch Druck mit dem Schallkopf komprimiert und kann dadurch kleiner erscheinen
    • Durch die langsameren Strömungsgeschwindigkeiten in der V. cava caudalis, im Vergleich zur Aorta abdominalis, können moderne Ultraschallgeräte die Bewegung der Erythrozyten im Gefäßlumen darstellen
    • Verfolgung des Gefäßes nach kaudal zur Beurteilung der Endaufteilung
    • Verfolgung des Gefäßes nach kranial bis zum Zwerchfell, die Eindringtiefe muss entsprechend erhöht und die Frequenz erniedrigt werden
  • Linke Seitenlage:
    • Der Schallkopf wird auf der rechten Flanke seitlich aufgesetzt
    • Die Schallkopfmarkierung ist dabei nach kranial ausgerichtet und die Schallstrahlen zeigen nach dorsal
    • Aufgrund der dorsalen Schalleben wird ein Längsschnitt der V. cava caudalis im Nahfeld dargestellt und die Aorta abdominalis verläuft im Fernfeld
    • BEACHTE:
      auch mit dieser Schallkopfposition kann die V. cava caudalis durch Druck mit dem Schallkopf (vollständig) komprimiert werden
    
    
    
    • Darstellung der Endaufteilung der V. cava caudalis durch Verschiebung des Schallkopf nach kaudal, hier kann der rechte Ln. iliacus medialis lateral des Abgangs der A. iliaca externa dextra im Fernfeld dargestellt werden
    • Verfolgung der V. cava caudalis nach kranial durch Verschieben des Schallkopfes entlang der rechten Flanke
    • Die Darstellung der kranialen Anteile der V. cava caudalis mit dieser seitlichen Anschallung kann durch den Rippenbogen eingeschränkt sein
    • Interkostale Anschallung von rechts:
      • falls eine Anschallung unterhalb des Rippenbogens nicht möglich ist, kann eine interkostale Anschallung zur Darstellung der kranialen intrahepatischen Anteile hilfreich sein
      • Alternative auch bei erschwerter Anschallung von ventral, z.B. bei stark gefülltem Magen mit Futter oder Gas
      • Zur Darstellung intrahepatischer Anteile der V. cava caudalis insbesondere bei tiefbrüstigen Hunden empfohlen


• Beurteilung von:
  • Gefäßverlauf
  • Gefäßdurchmesser:
    • Leichte Zunahme des Gefäßdurchmessers von kaudal nach kranial ist physiologisch
    • Pathologische Abweichungen des Gefäßdurchmessers sind:
      • deutliche Einengungen, z.B. durch paracavale Massen
      • plötzliche, deutliche Erweiterungen, z.B. bei Aneurysma der V. cava caudalis im Zusammenhang mit segmentaler Aplasie und Azygosfortsetzung der V. cava caudalis
  • benachbarte Strukturen:
    • Abklärung bei Einengung des Gefäßlumens durch benachbarte Massen, z.B. Nebennierentumoren
    • auch Einbruch in das Gefäßlumen möglich
  • Binnenstrukturen (Thromben):
    BEACHTE:
    eine fehlende Komprimierbarkeit kaudaler Abschnitte der V. cava caudalis kann bereits im B-Bild auf eine akute Thrombosierung hindeuten


• Bestimmung der Strömungsgeschwindigkeit:
  • Darstellung der V. cava caudalis im Längsschnitt mit möglichst schrägem Verlauf durch das Bild
  • Winkel zwischen Dopplerschallstrahl und Gefäßachse sollte <60° sein
  • Bei Verwendung eines Linearschallkopfes ist Verwendung des Beam Steering hilfreich → Dopplerschallstrahl kann zu beiden Seiten bis zu 20° anguliert werden
  • Positionierung des Messvolumens mittig im Gefäßlumen und Anpassung der Größe → Messvolumen sollte das gesamte Gefäßlumen und gegebenenfalls auch die Gefäßwände einschließen
  • Parallele Ausrichtung des Winkelkorrektur-Cursors zum Gefäßverlauf
  • Aktivierung des PW-Dopplers zur Messung der Strömungsgeschwindigkeiten


• Normalbefunde:
  • B-Bild:
    • Gefäß kann durch Druck mit dem Schallkopf komplett komprimiert werden
    • Zarte Gefäßwände im Vergleich zur benachbarten Aorta abdominalis
    • Gefäßwände der V. cava caudalis können durch die deutliche Pulsatilität der benachbarten Aorta abdominalis geringradig pulsatil erscheinen
  • Farbdoppler:
    • Bei entsprechender Einstellung des Farbdopplers kommt es zu einer relativ gleichmäßigen, kontinuierlichen Farbfüllung des Gefäßlumens
    • Blutfluss aus der Peripherie Richtung Herz
  
  
  
  
  • PW-Doppler:
    • intrahepatischer & kranialer Anteil der V. cava caudalis:
      
      
      
      • Pulsatiler Fluss mit triphasischem Dopplerspektrum und relativ schmaler Verteilung von Strömungsgeschwindigkeiten bedingt durch Druckveränderungen im rechten Vorhof:
        • S-Welle / S wave:
          • Vorhofdiastole & Kammersystole
          • Negativer Druck im rechten Vorhof durch Vorhofrelaxation und Bewegung der Trikuspidalklappe Richtung Herzspitze (Ventilebenenmechanismus)
          • verstärkter, schneller Blutfluss Richtung rechter Vorhof
          • entspricht der 1. Welle im Grundlagen-Unterkapitel Venöses System
        • V-Welle / v wave:
          • Steigender Druck wegen Überfüllung des rechten Vorhofs gegen eine geschlossene Trikuspidalklappe zum Ende der Vorhofdiastole
          • Strömungssignal nähert sich wieder der Nulllinie
          • BEACHTE:
            keine Erwähnung im Grundlagen-Unterkapitel Venöses System
        • D-Welle / D wave:
          • Öffnung der Trikuspidalklappen und Füllung des rechten Ventrikels
          • Negativer Druck im rechten Vorhof durch Blutfluss in den rechten Ventrikel während der Kammerdiastole
          • 2. Welle verstärkten Blutflusses Richtung rechter Vorhof
          • Diese Welle ist etwas kleiner als die S-Welle
          • entspricht der 2. Welle im Grundlagen-Unterkapitel Venöses System
        • A-Welle / a wave:
          • Vorhofkontraktion während Vorhofsystole
          • steigender Druck im rechten Vorhof
          • i.d.R. retrograder Fluss Richtung Leber bzw. Peripherie
          • entspricht der 3. Welle im Grundlagen-Unterkapitel Venöses System
        • Mit erneuter Vorhofdiastole & Ventrikelsystole (S-Welle) wiederholt sich der Zyklus
        • Pulsatiler Fluss in der V. cava caudalis wird als triphasisch bezeichnet, aufgrund der 2 antegraden Wellen (S- & D-Welle), sowie einer retrograden Welle (A-Welle)
      • Weitere Modulation des Dopplerspektrums durch die Atmung und bedingte intrathorakale und intraabdominale Druckeränderungen:
        • Inspiration:
          • Verringerter intrathorakaler Druck
          • Erhöhter intraabdominaler Druck
          • Beides erhöht den Blutfluss zum Herzen in der V. cava caudalis
        • Exspiration:
          • Erhöhter intrathorakaler Druck
          • Verringerter intraabdominaler Druck
          • Beides verringert den Blutfluss zum Herzen in der V. cava caudalis
        • BEACHTE:
          Für eine dopplersonographische Untersuchung sollte das Tier möglichst ruhig sein und die Dopplerkurven zum Ende der normalen Exspiration gewonnen werden
        • Valsalva-Manöver:
          • Vorkommen bei Tieren bei Anstrengung und Lautäußerungen
          • Kontraktion abdominaler Muskeln bei geschlossener Glottis nach der Inspiration → der intrathorakale Druck steigt
          • Verringerung oder Sistieren des Blutflusses in der V. cava caudalis
    
    
    
    • Kaudaler Anteil der V. cava caudalis:
      • parabolisches Geschwindigkeitsprofil: breite Verteilung von Strömungsgeschwindigkeiten
      • etwas gleichmäßigerer Blutfluss aus der Peripherie Richtung Herz als in den kranialen Anteilen
      • geringere Modulation des Dopplerspektrums durch die Herzaktion, aufgrund der größeren Distanz zum Herzen, aber deutliche Modulation durch die Atmung:
        • Jeder Herzschlag verursacht eine Vorwärtsfluss-Welle mit leichtem Anstieg der Strömungsgeschwindigkeit
        • Zusätzlich bedingt jede Inspiration eine Vorwärtsfluss-Welle mit hohen Strömungsgeschwindigkeiten Richtung Herz
        • Bis zum nächsten Herzschlag fällt die Strömungsgeschwindigkeit wieder langsam ab